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自然產or剖腹產?準媽咪分娩前的重要抉擇

媽咪寶貝 11月號 NO.197

採訪撰文/林靜莉
諮詢/三軍總醫院染色體檢驗中心主任黃貴帥、臺灣溫柔生產推廣協會理事林燕芳
模特兒/漂亮媽咪譽馨
梳化/萬紫雲
攝影/UNICO

從懷孕初期的害喜、中期的腹部逐漸隆起到晚期胎兒急速成長,孕媽咪在準備卸貨的同時,是否也已經規畫好生產相關事宜?包括自然或剖腹的方式、居家或醫院的生產地點等。透過專家的詳細說明和分析,讓孕媽咪可以選擇自己最適合的生產模式,以喜悅的心情迎接寶貝的降臨。

懷孕和生產不僅是上天賦予女性的神聖使命,也是家庭中相當重要的一件事情,為了能讓生產更順利,大多數婦產科醫師會要求孕媽咪必須定期產檢,也鼓勵其家人積極參與各種媽媽教室的課程,學習生產減痛方式、了解生產過程、增加育兒知識等,減輕生產時的負擔。以生產方式來說,不外乎自然產與剖腹產;至於生產地點,則可有家裡、醫院或診所,建議孕媽咪從懷孕28週後,確認胎頭開始朝下、胎位正確且無任何妊娠併發症,即可和主治醫師或助產師討論該如何生產,決定醫療介入的多寡,享受辛苦卻甜蜜的生產過程。

 

Part1:生產方式

生產方式分為自然產與剖腹產兩種,三軍總醫院染色體檢驗中心主任黃貴帥指出,在沒有妊娠併發症、胎兒過大或胎位不正的情況下,一般都會鼓勵孕媽咪採取自然產,因為是以自然方式娩出嬰兒,而且生產過程中盡量不使用任何藥物,產後併發症相對較低;剖腹產則是較接近治療的方式,當孕媽咪出現妊娠併發症或產程遲滯等緊急狀況時才會選擇,加上必須施打麻醉藥物,產後併發症的風險較高。

 

自然產

自然產是指胎兒從陰道自然娩出的過程,一般來說,初產婦的自然產時間若從陣痛開始算起到胎兒娩出,約需618小時,經產婦則為48小時,若孕媽咪想採取自然產,必須考量以下五個要點。

 

 

胎位

胎位有沒有正確是自然產的關鍵要素之一,當懷孕28週時,胎兒頭部會逐漸朝下、腿部朝上,呈現最適合自然生產的姿勢,胎兒頭部是身體各部位中最堅硬的部位,若頭部可以順利通過產道,身體其他各部位也能順利娩出。

 

倘若接近生產,胎兒的位置仍然不正確,包括臀位(屁股在產道口,彷彿坐著的姿勢)、橫位(肩膀或其他部位在產道口)或頭部朝下,但最接近產道口的是臉部,產檢時會發現,因此,大部分醫師建議孕媽咪以膝胸臥式的方式矯正,也就是孕媽咪先趴在地上,接著屁股抬高,雙膝與小腿仍然貼地,中間懸空部分可用枕頭或棉被墊著,一天3次、每次1015分鐘;若到了懷孕36週時,胎位依舊沒有轉正,為避免產程遲滯或胎兒於娩出過程中受傷,大多數醫師便建議孕媽咪改採剖腹產,免得危及胎兒的生命。

 

 

胎兒大小

在懷孕晚期,醫師會先透過超音波計算胎兒的頭圍和腹圍,再算出胎兒的體重,若頭圍與腹圍數值較高,代表胎兒可能過重,反之,則可能過輕。一般而言,胎兒的大小約15004000公克內較適合自然產,過大或過小都不宜,若胎兒過大(屬於4000公克以上的巨嬰),生產時會出現肩難產或產程遲滯,但仍需根據孕媽咪的骨架大小而定,倘若孕媽咪骨架與骨盆較大,也有機會考慮自然產;如果胎兒過小(小於1500公克),由於骨骼、器官相對於一般體重適宜的寶寶較不成熟,面臨產道的擠壓過程可能會出現受傷、顱內出血等情形,因此,建議改採取剖腹產為宜。

 

 

生產過程

當孕媽咪決定自然產後,一出現產兆時(陣痛、落紅或破水)就得進入待產室準備生產。以往為了生產的清潔與便利所實施的會陰部剃毛、灌腸動作,現今醫院幾乎都取消,僅留下靜脈注射與胎心音監測。其中,靜脈注射是為了預防部分孕媽咪的子宮收縮頻率不穩或產後大出血,以隨時施打藥物,讓孕媽咪不必在身體不適又危急時還多挨一針,讓孕媽咪不必在身體不適時又要多挨一針;靜脈注射是採活動式,在身上留置針頭或使用活動點滴架,孕媽咪可以自由走動,不必一直待在床上。

 

至於胎兒監測器主要是為了監視胎兒的心跳頻率與狀況,通常採取間歇性使用,即每1小時在孕媽咪肚皮上繫著胎兒監測器監測1530分鐘,相隔3045分鐘就會取下,讓孕媽咪任意變換姿勢或下床走動,使胎兒重力下降,促進宮縮,加速產程。黃貴帥主任補充,胎兒窘迫的頻率不高,無須持續監測,若孕媽咪一直綁著胎兒監測器而沒有站起來走動,可能會引起產程遲滯或身體不適。

 

當孕媽咪開始出現規律陣痛時,即代表已經進入三大產程。第一產程是子宮開始規則收縮到子宮頸完全打開的過程,在這個階段的宮縮,對不少孕媽咪來說,是相當強烈的經痛,身體幾乎無法承受痛苦,有些孕媽咪因為受不了宮縮,決定改採剖腹產,所幸目前有許多自然生產減痛法,包括利用呼吸調節與各種按摩方式,達到放鬆肌肉與心情的拉梅茲生產減痛法;利用一顆直徑約65公分的抗力球做運動,達到舒緩疼痛感的生產球運動。倘若這些非藥物性的減痛法都無法發揮效果,孕媽咪可以和醫師討論是否施打減痛分娩藥物、緩解子宮收縮的藥物,產生良好的減痛效果。

 

子宮頸完全擴張時,就是進入第二產程,即胎兒要娩出的時候。由於胎兒頭部已經朝下,漸漸往子宮頸口前進,因此,孕媽咪必須同時用力,將胎兒娩出,娩出的方式猶如排便般,孕媽咪只要聽從醫護人員的指示,反覆吸氣、吐氣、憋氣、用力,大約在0.52小時內便能順利生下寶寶。不過,在娩出寶寶的過程,可能會使會陰部出現不整齊的撕裂傷,部分醫師會採取「會陰切開術」,從陰道口往肛門方向剪12公分的開口,使陰道口變大,讓寶寶可以順利出來,但若孕媽咪害怕剪開會陰部或希望醫療不要介入過多,不妨與醫師討論,再決定是否剪會陰部。

 

第三產程是胎盤完全娩出,並且將寶寶臍帶剪除的過程。基本上,當寶寶出生到胎盤自行剝落的過程約需要5分鐘,若超過5分鐘,就會引起胎盤殘留,此時醫護人員會用手將胎盤從子宮內取出,隨後醫護人員便實施會陰部傷口縫合。黃貴帥主任強調,通常會請爸爸處理剪除臍帶的動作,除了增加爸爸參與生產過程的感覺,也是賦予養育責任的方式之一;剪除臍帶後,醫護人員還會將寶寶抱到媽咪胸口做第一次的肌膚接觸,讓媽咪享受親子間的甜蜜。

 

 

生產併發症

自然產大部分不太會發生危險,但少部分孕媽咪可能出現相關併發症,臨床上較常見的是肛門裂傷、子宮頸撕裂傷、會陰部腫脹、產後大出血。

 

肛門裂傷是因為孕媽咪生產時過於用力,導致傷口一路從陰道口裂至肛門,加上生產後沒有縫合好,導致肌肉鬆弛、大小便失禁,嚴重者甚至會形成肛門廔管,當出現這類狀況時,應立即就醫,請醫師重新縫合傷口為宜。

 

通常生產時,子宮頸會自動變薄、變軟,並且全開,但子宮頸若沒變薄、變軟時,便以真空吸引、產鉗等方式強行將寶寶拉出來,容易造成子宮頸撕裂傷。一般而言,輕微者可以自行止血,嚴重者則會大出血,若出血不止,就必須盡快找到出血點,立即縫合止血。

 

當媽咪生完寶寶後,會陰部因為受到撕裂或實施會陰切開術,導致紅、腫、痛的現象,輕微者可在數日內痊癒,但若症狀過於嚴重且無法自行排尿者,醫師會插上導尿管緩解腫脹情形。

 

通常自然產的媽咪出血量在100c.c.上下,最多不超過500c.c.,但若失血量占全身血量的1015%(約5001000c.c)以上即代表大出血,常見原因不外乎子宮收縮異常和胎盤殘留。當出現大失血時,應立即輸血,並且開立子宮收縮或止血藥物,以緩解出血狀況。

 

 

產後復原

產後復原主要指標為會陰部傷口癒合、改善陰道鬆弛與子宮脫垂,生產後,醫師會幫媽咪縫合傷口,縫合線大約1週內可被人體吸收。為了加速傷口癒合,建議媽咪生產後多採取側坐或側躺,避免壓迫傷口;產後12天不妨以冰敷來緩解紅腫,2天後再以溫水沖洗外陰部,平時也可採取溫水坐浴促進會陰部的血液循環,大約37天就可痊癒。

 

另外,生產時媽咪會用力收縮陰道,以順利娩出寶寶,此時容易產生骨盆底肌肉鬆弛的問題,媽咪平日可多練習「凱格爾運動」,練習肛門括約肌的收縮,擺脫陰道鬆弛與子宮脫垂的困擾。

 

自然產的媽咪於生產過程中,只有局部傷口,加上出血少,體力恢復快,因此,經過醫師確認沒有問題,就能下床走動,約23天後即可出院返家休息。

 

 

剖腹產

剖腹生產是最常見的產科手術,以手術方式切開腹壁與子宮壁,將胎兒娩出的過程,手術前後的消毒、縫合,加上手術過程,需要大約12小時。若孕媽咪想要採取剖腹產,必須先考量以下五個重點。

 

常見適應症

剖腹產適用於有妊娠併發症或胎兒出現異常的孕媽咪,但若擔心無法承受自然產所帶來的痛苦,或者希望能避免因自然生產而發生突發狀況的情形,亦可與醫師討論後採取剖腹產的方式生下寶寶。

 

剖腹產常見適應症有胎位不正、胎兒過大或過小、前置胎盤、產程遲滯、胎兒窘迫,甚至孕媽咪出現危急狀況。其中,前置胎盤意指胎盤完全、部分或邊緣覆蓋在子宮頸口,使胎兒無法順利由陰道娩出,為了避免強行生產而造成胎盤擠壓或大出血,建議實施剖腹產。

 

若孕媽咪在自然產的過程中,發生子宮頸擴張速度與胎頭下降速度過慢或停止,並且進行任何催產努力後都沒有效果時,建議實施剖腹產。之所以發生胎兒窘迫情形,包括臍帶繞頸、臍帶脫垂或胎盤剝離等,使胎兒無法從臍帶獲取營養,出現呼吸窘迫、心跳減速或暫停,建議實施剖腹產。除此,孕媽咪出現休克、抽筋等無法持續用力的危急狀況,亦會建議實施剖腹產。

 

 

術前準備

孕媽咪決定採取剖腹產,應於手術前一天先住院,接受術前的例行準備,包括抽血、驗尿、禁食(至少6小時)、插尿管等。其中,禁食是因為剖腹產時,施打麻醉劑的過程中,孕媽咪可能會因為麻醉不適而產生嘔吐,加上手術切開的位置與腸胃道十分接近,部分醫師擔心孕媽咪於術前進食會影響消化吸收或引起傷口感染,因此,要求胃部排空。由於孕媽咪麻醉後,下半身會失去知覺,亦會暫時無法自行小便,於是醫護人員幫孕媽咪插上尿管協助排尿。

 

 

生產過程

當生產預定時間前,孕媽咪應上手術檯接受剖腹產手術。在手術之前,麻醉科醫師會從孕媽咪的背後腰椎施打麻醉藥,之後孕媽咪的下半身就會失去知覺,醫師便於恥骨上方的34公分處切開10公分左右的傷口,再劃開子宮壁,讓孕媽咪破水,娩出胎兒後再將子宮肌肉層與腹壁縫合。

 

 

生產併發症

現代醫療科技發達,若採取剖腹產,大多不會產生嚴重併發症,但仍有危險性,常見併發症包括感染或發燒、腸道受損或蠕動不良、泌尿道受損、大出血。

 

感染或發燒的發生率大約5%,常見族群為早期破水、產程延遲、肥胖、糖尿病患者,當出現這類情形時,應立即請醫師開立相對藥物,改善不適。其中,腸道受損或蠕動不良常見於曾多次實施手術、術後有黏連情形者,此時醫師會視情況修補或重建腸道,要求媽咪長期禁食及從靜脈注射營養。泌尿道受損以膀胱受損最為常見,但大多可於修補或留置導尿管後恢復。

 

一般來說,剖腹產的出血量大約300500c.c.,若出現失血過多的情形,醫師會緊急輸血並止血,但仍無法控制,必要時醫師會採取血管栓塞止血,或將子宮切除,以挽救媽咪的性命。

 

 

產後復原

由於剖腹產的傷口較大,媽咪生產後應先臥床68小時,待醫師確認無疑慮後,才可以下床走動。剖腹產的產後復原指標有照料傷口、控制進食時間與拔除導尿管,為了避免傷口碰水引起感染,建議媽咪先以乾洗方式洗澡,待傷口表面復原後再進行沐浴,一般來說,表皮的傷口會在1週內復原,倘若出現紅腫、化膿等情形,應盡速就醫。

 

若媽咪有蟹足腫的體質,則可能持續增生不正常的疤痕組織。在腹腔內的傷口通常復原期約12個月,但等到身體完全吸收縫線則需約2個月。在控制進食時間方面,媽咪應於產後腸子排氣,恢復蠕動後才能以少量多餐的方式進食,進食前醫師也會視媽咪狀況給予點滴補充能量;至於拔除導尿管,為了使剖腹產的手術順利,醫師於術前施打麻醉藥,使媽咪暫時無法自行排尿,必須裝上導尿管,但約1天後麻藥就會消退,便可拔除導尿管。此外,由於剖腹產的傷口較大,體力恢復較慢,需住院觀察56天後可返家或至月子中心休息。

 

 

剖腹產的迷思

不少孕媽咪對剖腹產存有錯誤的觀念,認為第一次是剖腹產,日後就不能自然產。其實以往為了手術方便,都會以垂直方式切開腹部,在子宮上方劃出傷口,使媽咪日後生產只能選擇剖腹產,避免自然產時收縮用力,造成子宮破裂。不過,現今剖腹產大多是腹部與子宮之下方處切開傷口,造成子宮破裂的機率可說是相當低,因此,若孕媽咪前一次是剖腹產,生第二胎時會因為自然產而造成子宮破裂的機率很低,基本上,只要骨盆夠寬、胎兒大小適中且無其他併發症,也可和醫師討論後嘗試自然產。

 

 

Part2:生產地點

由於近年產婦生產權利日漸受到重視,許多孕媽咪決定選擇自己喜歡的方式進行生產,就連生產地點也不例外。事實上,除了醫療院所之外,部分孕媽咪也希望能在家裡迎接小寶貝。值得注意的是並不是每個家都適合居家生產,建議先比較環境的特色,與醫護人員討論後,再決定最適合自己的生產地點。

 

醫療院所生產

醫療院所分為醫院和診所,大多是24小時輪班制,在人力編制或設備上,都相當完整,若在生產過程中發生意外,院方可以立即做處理。此外,當孕媽咪生產結束後,專人會立刻做清潔與消毒,降低交叉感染的機會,孕媽咪不妨依照自身需求決定是否前往醫療院所生產。

 

若孕媽咪決定到醫療院所生產,依據生產階段不同會經過三個生產場所,包括待產室、接生室及恢復室,之所以如此設計,乃在於減少院內感染的問題。

 

待產室內有待產床、家屬陪伴區,部分醫院或診所設置較大的待產室,將23位的孕媽咪集合在一起,僅以廉幔相隔,也有醫院或診所會設置獨立待產室,讓孕媽咪有較寬敞的空間,舒緩筋骨、調適心情;接生室俗稱產房,當孕媽咪子宮頸口全開或要進行剖腹產時,就必須進入接生室準備生產,醫護人員會教導孕媽咪如何用力,以順利娩出嬰兒;恢復室是媽咪分娩結束後前往的場所,醫師會在這裡檢查媽咪產後狀況,包括是否大出血、發燒等,若確認沒有問題,即可從恢復室送到產後病房休養。

 

 

醫院生產

目前大多數國內醫院的醫療資源都很健全,且分科較多,醫護人員的編制與技術亦相當完整,若孕媽咪需要緊急輸血或胎兒出現危急狀況,可以盡速聯絡相關科別的醫師前來會診。不過,大型醫院分工較細且病患較多,因此,入院手續相對較繁雜。

 

由於醫院畢竟屬於治療、檢查的場所,孕媽咪在病房的布置亦較無法過於溫馨,生產時也不能邀請太多人一起參與,若孕期沒有出現任何妊娠異常,身心狀況也很好,建議到住家附近的區域醫院或診所生產為宜。

 

至於屬於高危險妊娠的孕媽咪,例如:前置胎盤、植入性胎盤、胎兒早產等,務必前往大型醫院生產,因為在生產過程中很容易出現突發狀況,且當部分寶寶出生後也可能需要立即插管、連接呼吸器或進入觀察室等,若不在大型醫院生產,可能會因為醫療設備不足,延遲急救母體與胎兒的時機。

 

 

診所生產

基本上,臺灣診所大多為專科診所,就連婦產科也不例外,無論在設備或人力編制上亦相當完整。不過,若孕媽咪決定在診所生產,應注意該診所除了婦產科之外,是否還包括麻醉科與小兒科,麻醉科是因為若孕媽咪需要施打減痛分娩或剖腹產時,需由專業的麻醉科醫師執行;小兒科則是當寶寶出生後,若出現呼吸窘迫、心跳停止等意外,需要由小兒科醫師進行專業診斷與處置。倘若診所只有婦產科,孕媽咪需要了解是否有完善的轉診制度,以便出現生產意外時,診所可以立即轉介至醫院應急。

 

黃貴帥主任提醒,為了增加孕媽咪生產時的安全感,目前不少婦產科診所都會將診間和待產室布置較溫馨,牆壁的色調也較柔和,讓孕媽咪與家人有回到家的感覺。除此,由於診所專科與病患較少,分工相對單純,當孕媽咪辦理入院手續,亦能以簡便和快速的方式入院,建議在懷孕期間沒有出現嚴重不適,可以考慮在診所進行生產,享受專業的服務及溫馨的生產環境,迎接新生命的到來。

 

 

居家生產

所謂居家生產,意指家中生產,無須採用任何藥物或侵入性的治療,對孕媽咪來說,家不僅是熟悉的環境,更能提供較多的安全感,而且家中成員亦可一起參與。黃貴帥主任表示,大多數會選擇居家生產的孕媽咪,主要是已有一次的生產經驗,對於生產過程具相當程度的了解,因而決定在家迎接第二胎。

 

當孕媽咪決定居家生產時,必須先準備相關設備,像是舒緩疼痛的抗力球、床鋪、地墊、浴缸等,也需要尋找理念相符合的助產師,助產師會在生產當天攜帶相關器材,包括手持式胎心音監測器、磅秤、聽診器、生產用品、簡易急救設備。身為助產師的臺灣溫柔生產推廣協會理事林燕芳解釋,助產師在居家生產中扮演重要的角色,通常婦產科醫師不會到家裡幫孕媽咪接生,因此,只有助產師可以提供專業協助。孕媽咪要和助產師討論自身生理、懷孕狀況,將產檢報告給助產師做參考,助產師會在預產期前到產家評估居家生產的環境及動線的狀況,若發現產家的空間不足或動線不良,則會與產家討論居家生產的可行性,或者以其他方案取代,倘若仍無法滿足居家生產的需求,就會建議孕媽咪前往醫療院所生產。

 

除了事前準備,孕媽咪也要和助產師商討擬出一份突發狀況的處理方式,包括後送醫院、醫師、隨侍家屬等。林燕芳理事指出,由於無法預料生產會發生哪些意外,為了避免出現來不及反應,助產師會和產家約定,當產程遲滯、胎兒不能順利娩出、有感染及出血過多等情況,就要考慮送醫。

 

孕媽咪決定在家中生產時,可自行選擇家裡任一個地方進行生產,其中,又以地板、床上或水中較為常見,以下分別做說明。

 

 

地板、床上

在地板或床上生產是居家生產中常見的方式之一,需要準備的用品有抗力球、衛生用品、大型地墊或床墊。當孕媽咪開始出現陣痛時,就可以使用抗力球或改變姿勢舒緩陣痛,助產師也會指導家人幫孕媽咪按摩,並且指示孕媽咪用力的方式,協助娩出胎兒。

 

生產時,孕媽咪的身體可能會過於緊張或疼痛,故生產姿勢不受限,可以隨時變換姿勢,像是蹲姿、跪姿或躺姿,助產師亦會依照胎頭下降程度及孕媽咪施力和呼吸的狀況,再指導將胎兒娩出,並且盡力保護會陰部的完整性,避免造成撕裂傷。當胎兒娩出、臍帶停止跳動後,助產師會請爸爸幫忙剪斷臍帶,待胎盤也完全娩出,再檢查會陰部是否有撕裂傷,依照會陰部撕裂的程度決定是否縫合會陰部,最後進行清理、消毒等工作,降低媽咪與寶寶的感染機率。

 

 

水中生產

產家必須事前準備一個夠大的水池,水質必須經過濾殺菌和消毒,水溫以接近人體的37度為宜,最高不超過38度,該溫度主要使孕媽咪自然分泌出催產素,刺激子宮收縮,達到順產目的。

 

水池大小應以孕媽咪坐得進去為主,水位要超過肚子且到達胸口、腋下處,如此才能藉由水的溫度、壓力、浮力來緩解宮縮所帶來的不適,促使自然分泌出催產素,增進產程進展,達到順產目的。進入水池的時機是進入第一產程中之產程活躍期,此時子宮頸已經打開56公分,也是陣痛變得強烈且較密集劇烈的時刻,孕媽咪進入水中藉此舒緩疼痛。孕媽咪坐在水中時,助產師會在宮縮結束後監測胎兒心跳,當產程已進展至子宮頸口全開、胎頭下降至陰道口時,助產師亦會依照胎頭下降程度及孕媽咪施力和呼吸的狀況給予指導,將直到寶寶出生為止。在寶寶出生後,助產師或爸爸會將臍帶剪斷,將寶寶抱到媽咪胸口處做肌膚接觸,接著請媽咪與寶寶離開水池到床上休息,檢查會陰部是否有撕裂傷,進行清理、消毒等工作。

 

林燕芳理事指出,透過水中生產的方式,不僅可以降低寶寶出生時衝擊的力道,也能讓寶寶感受與子宮內相似的溫度,而非一般空氣中的2426度,對寶寶來說,一來增加安全感,二來也能減少外界刺激;對媽咪來說,水可以浸潤會陰部組織,減少撕裂傷的機率。

 

 

黃貴帥

學歷:國防醫學院醫學系

經歷:美國貝勒醫學院產前遺傳診斷中心研究員、美國安德森癌症中心進修醫師、三軍總醫院婦產部產科主任

現職:三軍總醫院染色體檢驗中心主任、禾馨民權婦幼健康中心主任、國防醫學院醫學系婦產學科臨床助理教授

 

林燕芳

學歷:國立臺北護理健康大學護理助產研究所碩士

現職:臺灣溫柔生產推廣協會理事、樂寶兒婦幼診所護理助產師/婦幼督導、新北市新莊區惠欣婦產科小兒科診所護理長、衛生福利部國民健康署母乳哺育種子講師、國際認證泌乳顧問

 

 

 

*更多內容請參考:【媽咪寶貝】201611月號。http://www.mababy.com/newkm/

 



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