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健康迎接新生命 「植入性胎盤」不可輕忽!

「植入性胎盤」顧名思義就是胎盤不正常緊密附著、侵犯或穿透子宮肌肉層, 在自然生產或剖腹生產時,沾黏之胎盤無法正常順利剝離娩出;懷孕中有引起子宮破裂,產前或產後血崩休克之潛在危險性,嚴重者可能侵入周邊骨盆器官例如:膀胱或腸道系統。

植入性胎盤分類

發生原因主要是胎盤滋養層絨毛由於子宮基底蛻膜或子宮肌肉層部份或完全缺損,導致胎盤粘連侵犯或穿透子宮肌肉層。如果胎盤絨毛僅黏連附著在子宮內壁,或肌肉層內1/3,稱之為「粘連性胎盤」,發生比例約佔84%;當胎盤絨毛細胞已侵犯進入子宮肌肉層深部或外1/3,則稱「嵌入性胎盤」(佔13%);當胎盤絨毛細胞已穿透子宮肌肉層全部,則稱「穿透性胎盤」(佔3%)。

 

哪些懷孕婦女容易發生植入性胎盤?

植入性胎盤危險因素包括子宮因素: 例如前胎剖腹產、人工流產搔刮手術 (D&C)、子宮先天性發育異常,例如子宮殘餘角懷孕、子宮發炎、子宮腺肌症、子宮黏膜下肌肉瘤及肌瘤手術。最主要合併高危險因子為前胎剖腹產孕婦合併前置胎盤。
如果懷孕婦女先前不曾有過剖腹產史,但此次懷孕卻有前置胎盤問題,一般而言,造成植入性胎盤的機會不高只有5%,但是如有一次剖腹產時,此病症機率提高為24%,隨著剖腹產次數增加,危險機率隨之高涱,如果有超過3次以上剖腹產,發生植入性胎盤危險機率高達60%以上。其他危險因子包括,母親因素:產婦有發紺性缺氧先天心臟病、不孕症病史、高齡多胎產婦、胎盤異常,包括副胎盤、子宮角胎盤著床、腹腔外孕及前一胎生產胎盤必須醫師手剝離娩出來。

一般正常懷孕時胎盤附著在子宮體前壁、後壁或頂部位置,較不易發生植入性胎盤。中、早期懷孕如果有前置胎盤現象,通常胎盤會隨懷孕週數增加而往子宮體頂部移動,如果過了三十二週胎盤位置仍太低而擋住子宮頸口,胎盤上移機會就減少,自然生產時較會引起大量出血十分危險。

如果前一胎是剖腹生產的孕婦,再次懷孕如果初期胚囊著床位置接近子宮頸,屬低位著床,由於子宮內膜或肌肉層因剖腹產關係傷口癒合不良有缺損時,失去了正常的防衛機轉,容易使胎盤滋養層絨毛細胞長驅直入子宮肌肉層,發生植入性胎盤病症,容易引起懷孕初期不正常出血。隨妊娠週數增加胎兒漸大,子宮胎盤血循環量因異常新生血管大幅增多,使妊娠中晚期產前出血機率和出血量提高,這讓產婦及腹中胎兒都處於極度危險中!
 

產前如何正確診斷植入性胎盤?

詢問病史
以往對於植入性胎盤之產前診斷,準確性令人失望,往往只有在自然生產或剖腹生產時,因胎盤娩出困難才被事後診斷出來。產婦如有下列情形時,應考慮有植入性胎盤發生之可能性。產婦有前述致病危險因子存在時,若合併有臨床症狀,例如產前或產後異常出血,早期破水或早產、不明原因胎死腹中或流產,急性腹痛或合併有出血性休克,血尿或便血,不明原因妊娠中期母血四指標唐氏症篩檢,胎兒甲型蛋白AFP值過高之產婦,必需仔細胎盤掃描檢查。尤其是有前胎剖腹產史或人工流產搔刮手術合併有前置胎盤時,更應提高警覺。少數病患可能無任何臨床症狀,對於此類無預警產婦較難診斷。
 
超音波產前診斷
為了減少病人失血性休克,產前正確診斷非常重要。傳統灰階超音波是診斷植入性胎盤的首要篩檢工具,主要是灰階超音波儀器因為各醫院普遍都有此設備。檢查費用較為低廉,診斷敏感性及特異性也相當不錯。彩色超音波是產前診斷非常重要的一個輔助工具。主要是它能夠呈現子宮胎盤植入處異常血流,依據異常血流豐富的程度可以顯現出植入性胎盤嚴重的程度。
雖然傳統灰階超音波以及2D彩色超音波是診斷的主要工具,3D多平面立體超音波影像組合血流圖,可以使我們同時從多個角度評估胎盤侵犯膀胱的範圍及深度,同時也可量化異常子宮胎盤新生血流,藉此預估手術失血量。此外核磁共振儀在評估子宮後壁不正常胎盤往後侵犯局部組織如腸道組織,及雙胞胎懷孕合併植入性胎盤診斷方面也有其價值存在。但是立體彩色都卜勒超音波評估子宮胎盤異常新生血流動力學方面,比核磁共振血管攝影為優,更能術前預估出血量。MRI的診斷敏感性為 80-88% ,特異性為 65-100%。
對於具有危險因子存在的前置胎盤患者,可實施兩階段性超音波檢查,第一階段2D傳統超音波及2D彩色都卜勒超音波篩檢出疑似有侵犯性植入性胎盤患者後,第二階段再以輔助性立體彩色都卜勒超音波及核磁共振儀作進一步檢查。
 
 

保守手術療法(保留子宮)vs.手術摘除子宮根治療法

有些初產婦希望可以手術移除粘黏之胎盤但卻能保留子宮,但是保守手術療法有一些缺點包括:產後感染甚至敗血症,遲發性產後出血,保守療法失敗,長時間的密集追蹤檢查及長期病人及醫生身心煎熬,殘存之植入性胎盤有如一顆不定時炸彈,不知何時引爆,產生上述之併發症。雖然有些保守手術療法成功案例之文獻報導,有些未解決的問題,尚未有答案包括哪些是較好的保守輔助療法,例如:MTX化學治療法、子宮動脈栓塞療法、子宮前列腺素收縮劑之使用,長期預後如何以及潛在危險性早期懷孕合併嚴重性植入性胎盤。

如果孕婦已有生育可考慮中止懷孕,手術前先做骨盆腔(子宮動脈或內腸骨動脈)血管栓塞可有效減少手術失血量。剖腹生產手術合併子宮切除,手術時間依據臨床症狀及產前超音波檢查結果,一般原則如屬嚴重型植入性胎盤,手術時間宜儘早,大約妊娠32週左右或必要時更早,如屬輕微或中度患者,手術時間可稍微延後至35週左右。中晚期懷孕,如胎兒已達可存活週數,剖腹生產胎兒娩出後,子宮切除前可實施暫時性總腸骨動脈汽球擴張術或暫時性腎臟下腹主動脈血管鉗減少骨盆腔胎盤血流,可有效減少手術失血量,但是不論採行何種手術方式,都有都有手術併發症,如血管栓塞、大量輸血、膀胱及輸尿道損傷、遲發性手術後出血等潛在風險性存在。
 

 

結語

我們都曉得,即使是醫療發達的現今,血崩仍是造成產婦死亡的首要因素。因此,如有前胎剖腹產病史、此次懷孕有前置胎盤現象,合併異常產前出血者,屬植入性胎盤高危險群,最好尋求有經驗的產科醫生定期產檢,及早發現適時治療,才能健健康康迎接新生命的到來。
 
 
周明明
學歷:國防醫學院醫學士
經歷:英國牛津大學婦幼醫院婦產科研究員、南非開普敦大學附設醫院婦產科研究醫師
現任:中山醫學大學教育部部定副教授、台中榮總婦產部產科主任

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文/台中榮民總醫院 產科主任 周明明 醫師
照片提供/健康俏媽咪黃凱聖