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產後大血崩──孕媽咪的第一大危機

生產至少有數百西西以上的失血,但足月子宮血流每分鐘就有500c.c.的血流,產後失血3分鐘就會將所有準備的血液耗盡,足以使孕媽媽進入休克前期。

一位36歲、懷第三胎的孕媽咪,在孕期的37週後,突然發現有陣痛及少量出血的現象,由於第二胎因胎位不正而開刀生產,因此,這胎產檢時與醫生討論後決定再行剖宮產(過去被稱做剖腹產)。最近又搬遷新居不久,突然產兆出現,就立刻請朋友送到附近的醫院求診,入院後很快接受了剖宮產。手術很順利,產下3000公克重的男嬰,原本一切正常,但在剝離胎盤時發現下方的後壁胎盤粘連緊密,有一大塊胎盤無法剝離子宮,此時子宮收縮也不佳,加上粘連的胎盤也在後下方子宮,診斷為非常嚴重的「前置胎盤合併植入性胎盤」。醫生立即與家人、病人討論必須的處理方式,因發現已出血將近1000c.c.,只能立刻切除子宮。在術前緊急輸血1000c.c.,輸血到第三袋前,子宮切除手術完成,原本焦躁不安的病人變得安穩許多,血壓也回升到100/70的安全值,呼吸穩定。經由詳細檢查,出血停止了,沒有凝血不良的現象,當一切完成後,病人有一種隔世感,手術當時的景象像是沒了記憶般,經家人告知後,才知道得了少見又極危險的「前置胎盤合併植入性胎盤」,這種可怕的症狀和母親年齡有極大的關係。

 

一般植入性胎盤多半沒有症狀,除非是合併前置胎盤,通常不易察覺,只能找出高危險產婦做詳細超音波及核磁共振才可能發現。植入性胎盤多半在生產時、胎兒出生後,胎盤無法分離及大量出血才被懷疑,此時若沒有輸血或立刻止血,產婦很快就會進入休克前期,面色蒼白、頭暈目眩、虛弱、心悸、盜汗,同時血壓下降、心跳加快、無尿及低血氧等狀況。急救輸血及手術相當重要,有不少自然產後發生植入性胎盤,這很可能會發生子宮外翻而引起休克,都是相當危險的情形。

 

最近一位婦產科教授在臉書上提到,植入性胎盤引起出血休克後,全身凝血不良時的急救藥「凝血原七號」之使用花費很大,一般民眾較不熟悉,引發社會討論。這個典型的植入性胎盤從過去到現在一直都是生產的最大危機,多年前較為少見,不少醫生在一生中只會遇到1至2個案例,皆極端危險,病人甚至會失血死亡,不但是產婦,更是醫護的鬼門關。以前約1萬次以上生產才有1個案例,如今約600~700次生產就會有1個發生,比率增加許多。植入性胎盤發生的原因不明,可能和流產刮宮次數及手術子宮體有關係(例如:肌瘤切除或剖宮產),手術越多就越常見。

 

大家都知道「產科」是個沾血的行業(bloody business ),孕婦準備近10個月,把身體的血量增加45%,就是因為生產至少有數百西西以上的失血,然而,足月子宮血流每分鐘就有500c.c.的血流,產後失血3分鐘便會將所有準備的血液耗盡,足以使孕媽媽進入休克前期。此時孕媽咪會覺得不安、焦燥,若沒有立即輸血,再等2分鐘後就開始休克期,神志不清,全身性小血管出血不止的危險期。這刻一線生機便在一種強力止血劑的止血,否則再不止血就……在1999年,醫師發現因重度外傷失血過多而全身小血管出血的案例,使用凝血七號因子後,奇蹟的存活,之後又在各種大出血後,全身凝血不良時,最後一線生機之末線治療使用,而且是産後大出血、羊水栓塞後大出血等最後一線的止血劑。至今這個救命藥物在最後關頭的使用是可行的方法,但售價不斐,一針要價4500美金。


事實上,孕媽咪一定要預防貧血,但在4~5個月前的早孕期,胎兒的需鐵量並不多,且鐵劑易傷胃及有便祕的副作用,因此,不急著補充。到了懷孕5個月後,無論是母親或胎兒,都需要鐵量增加,此時必須每日補充鐵劑。