金門醫院在11月初發現這起疫苗施打疏失：該名幼童本應接種水痘與第二劑流感疫苗，卻誤打成水痘疫苗與Ａ型肝炎疫苗，流感疫苗未施打，院方在當日進行疫苗盤點時發現異常，迅速通知家屬並通報衛生局，並持續追蹤幼兒健康狀況。
調查顯示，這次事件並非疫苗問題，而是醫護人員未完全遵守「三讀五對」的基本安全流程，疾管署強調，務必要遵守「三讀五對」程序，可防止打錯針的意外發生。
►這套程序就是預防接種時的安全檢查清單：
三讀：取藥、抽藥、施打前各確認一次疫苗標籤與名稱。
五對：對的人、對的疫苗、對的劑量、對的時間、對的施打部位。
即使是熟練的醫護，在繁忙情況下仍可能因疏忽跳過步驟，這提醒我們，醫療安全的最後防線，不在高科技，而在最基本的程序。
令人稍微放心的是，這名幼童誤打的Ａ型肝炎疫苗，在醫學上仍屬「安全有效」，衛福部說明：國際建議首劑施打年齡為12～23個月，而孩子當時正好在這個範圍內，台灣雖將公衛政策的首劑接種年齡調整至18個月，但這只是行政安排，不影響疫苗本身的安全與效果，換句話說，這一針可算作有效接種，不需重打。
但不管針劑是否有效或對小孩沒有危害，「打錯針」都會令家長心慌，遇到類似情況時，可以先冷靜詢問醫師：
這劑是否在安全年齡範圍內？
是否仍算有效接種？
衛福部呼籲，各醫院應強化操作流程與教育訓練，嚴格落實「三讀五對」原則，確保疫苗施打安全，避免類似事件再次發生。
另一名家長近日也在Threads發文表示，7日帶5個月大、發燒感冒的寶寶到高雄鳳山某診所就醫，醫師開退燒藥，家長卻拿到兩瓶過敏藥水，完全沒有退燒藥。
家長反應後，醫師協助換藥，藥師起初堅稱沒有拿錯，還要求調監視器並表示要報警，態度強硬，診所事後調閱監視器，才確認真的是藥師拿錯藥，藥師隨後口頭道歉並說過敏藥是「備用藥」。
家長氣憤指出，若當時沒有發現錯誤，5個月大的嬰兒吃錯藥不但可能無法退燒，更有生命風險，家長也表示這並非個案，先前曾發生藥師把A的藥給錯成B的狀況。
高雄市衛生局表示將對該診所與藥師進行無預警稽查，若違反《醫療法》、《藥事法》或《藥師法》相關規定，將依法處分並移付懲戒。
1.就診時主動確認處方內容
在離開診間或櫃檯拿藥時，先向醫師或藥師口頭確認「藥名、用途、劑型（口服液／滴劑）、每次用量、給藥頻率」。
2.查看藥袋外包裝與標籤
拿到藥時一定要打開核對藥瓶標籤（藥名、劑量、病人姓名、用法），尤其嬰幼兒藥物劑量差異很大，看到不對就立刻提出。
3.可請藥師示範用量用法、避免吃錯
尤其是液體藥，請藥師示範用量（用針筒或量杯），並說明一次要給多少、多久一次。
4.保留處方籤或拍照存證
拿到藥時把處方籤、藥袋與藥瓶一起拍照存檔，若日後需要稽查或申訴，照片是重要證據。
5.離開前再次確認
拿到藥袋之後，可以先行核對，確認無誤再離開。
父母在領藥離開診所前務必落實「看標籤、問用途、看示範」三步驟，若寶寶已服用錯藥，可先打電話詢問急診或兒科，並盡快帶著藥瓶、包裝與處方籤前往就醫，先向診所反應，必要時可以向衛生局或事消費者基金會申訴。
事件發生後，不僅家長恐慌，其實相關醫護人員也會相當自責，意外發生不僅檢討人員操作，最重要的是以後怎麼降低錯誤率，制度的完善以及家長的敏銳度就相當重要。
打針遵守三讀五對、領藥記得再三確認，都是避免出錯的好方法，醫療安全是醫護、家長共同打造一個從錯誤中學習、持續改進的方式。
1.主動確認：帶孩子打針時，可以禮貌詢問：「這是什麼疫苗？打在哪裡？」
2.保存紀錄：接種後，請妥善保存接種卡與批號，方便查證。
3.觀察反應：如孩子出現紅腫、發燒或其他不適，及時回診，讓醫師判斷是否與疫苗有關。
對父母而言，最有效的防護不是過度焦慮，而是理解流程、留意細節、與醫護合作，當家長願意與醫療人員一起守護每一步，孩子每一次接種、每一次用藥都能更安心、更安全。
整理撰文／王佳琦
資料來源／疾管署
圖片來源／PHOTO-AC
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