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懷孕早期篩檢新趨勢

「台灣周產期醫學會」是由台灣許多傑出的產科醫師所組成,成立於1988年(原名為「中華民國周產期醫學會」),無論是在產前檢查、胎兒超音波異常診斷、早產防治、妊娠高血壓及妊娠糖尿病等高危險妊娠、產前細胞遺傳與分子遺傳、產科相關的幹細胞領域、孕期生活等各方面,是提供孕產婦非常良好而正確的資訊來源。然而孕產婦的問題五花八門,知識來源的正確性又參差不齊,「台灣周產期醫學會」本著教育的責任與嬰兒與母親雜誌合作,由優秀的周產期醫師,持續為本刊讀者提供最正確、最實用的孕產知識,協助母嬰獲得最佳的醫療照護!

目前健保給付的產檢項目及次數,其實是不夠的!
目前健保給付孕婦10次產檢,孕期28週之前每個月檢查1次、第28〜36週縮短頻率為每2週檢查1次、38週開始每週檢查1次。台北長庚醫院婦產科徐振傑醫師表示,檢查項目是依據懷孕各階段可能併發的合併症加以規劃的,不過從懷孕到生產,10次產前檢查是不夠的!隨著超音波醫學的進步,越來越多疾病可以透過超音波及早期生化值的篩檢,在第一孕期(懷孕13週之前)就可以達到很高的診斷率,英國學者Nicoladies教授提倡的「倒金字塔產前照護模式」的概念就是如此,期望能及早預防甚至提早治療及處理,以預防各類產科合併症的發生。

 

理想的「沙漏型產檢模式」
徐振傑醫師提醒,理想的產檢模式應該是量身訂做的,隨著每個孕婦的狀況不同而訂製,譬如說A孕婦是高齡且為高血壓患者,B孕婦卻是年輕健康的孕婦,產檢的時程就應該有所不同。

但並不是年輕孕婦就不會有風險,應該制定一套良好的風險評估機制。2011年英國的胎兒超音波專家尼可拉迪斯教授(Professor Kypros H. Nicolaides)提出了全新的產前照護模式──「倒金字塔產前照護模式」,建議在「懷孕11〜13週」進行完整的風險評估檢查,把高風險族群篩檢出來,包括糖尿病或妊娠糖尿病、子癇前症高風險、早產高風險、胎兒異常、染色體異常風險增加等,這些少數的高風險孕婦必須接受專業醫療團隊的照護與定期追蹤,提供她們必要的衛教、諮詢與治療;而低風險的孕婦就可以依一般定期的產檢頻率即可。

但是台灣的高齡孕婦比較多,所以周產期醫學會的前理事長徐振傑醫師、現任理事長蔡明松醫師,都建議應該把「倒金字塔產前照護模式」稍微調整一下以符合台灣的民情,也就是懷孕末期所有孕婦也應該密集地產檢,尤其是最後一個月,當孕婦感覺胎動減少或屬於高危險妊娠時,必須做必要的胎兒生長評估,以保障生出健康的寶寶,否則擔心最後會出現胎死腹中及未知的緊急狀況。所以同時注重初期與後期產檢的「沙漏型產檢模式」可能更適合台灣的婦女!

 

 

早期產前照護模式的三大重點
「倒金字塔產前照護模式」建議在懷孕11〜13週就應進行完整的產檢,徐振傑醫師說明檢查項目包括以下三項重點:

 

1.子癇前症與胎兒生長不良風險評估
子癇前症是造成孕婦與新生兒死亡的主要原因,不可不小心提防!所謂子癇前症是指懷孕時期,孕婦同時有高血壓、蛋白尿和全身性水腫,另外可能還有頭痛、體重增加、上腹疼痛、視力模糊、尿少、胎兒過輕、胎盤早期剝離等症狀,嚴重程度因人而異;大多發生在懷孕20週之後,且不是只有原本就有高血壓的孕婦才會發生。倘若嚴重到發生全身痙攣抽搐、甚至意識昏迷,則已進展到「子癇症」了,有致命的風險!

假如等到懷孕中後期出現子癇前症的症狀才來處理,就太晚了!如今在第一孕期就可以先篩檢出子癇前症的高危險群,方法是配合病史詢問、子宮動脈血流檢查,以及抽血檢查胎盤生長激素(Placenta Growth Factor;PlGF)、懷孕相關蛋白質A(PAPP-A)生化值檢查,即可篩檢出95%發生於34週之前的早期子癇前症!這些原本是最可能造成併發症的一群,透過子癇前症風險評估,配合定期超音波血流量測、胎心音監視器追蹤、完整的衛教與藥物的治療,可有效改善胎盤的血流,及減少80%併發症的產生,近兩年的醫學文獻已經再再地證明這樣的篩檢模式是非常有效且必要的。

2012年美國子癇前症專家Howard Cuckle認為,如果把治療提早至12〜16週,可以減少80%以上早發型子癇前症及子宮內胎兒生長遲滯的機率。另外前述的英國Nicolaides 教授,也在2013 年White Journal(UOG,IF:3.007)中發表了最新的統合分析(Meta-Analysis),整合了過去10年42篇報告共計27,222位孕婦,證實了將子癇前症的治療提早到16週之前,服用低劑量的阿斯匹林(Aspirin),能夠減少82%以上早發型子癇前症的發生,以及減少約60%的胎兒死亡機會,兩者可以說是不謀而合。

 

 

2.胎兒染色體異常篩檢&胎兒結構異常篩檢
在懷孕第11至13(+6)週,透過胎兒染色體異常篩檢,測量胎兒頭臀徑(CRL)、頸部透明帶厚度(NT),採檢母血血清游離乙型人類絨毛性腺激素(free β-hCG)、懷孕相關蛋白質A(PAPP-A),綜合計算染色體異常的風險值,胎兒異常的篩檢率可達82〜87%!若加上軟指標的檢查,包括胎兒鼻骨(Nasal Bone)、三尖瓣有無逆流(Tricuspid regurgitation)、靜脈導管有無逆流(DV regurgitation)等,篩檢率更可達90%以上!胎兒頸部透明帶增厚除了是染色體異常的指標,也與胎兒心臟異常、染色體微缺失、先天性感染有關,可說是早期的胎兒高層次超音波。

此外,絕大部分的胎兒重大異常,在11至13(+6)週的超音波掃描就可以篩檢出來;但有些異常會延遲到第二、甚至第三孕期才會發生,例如一些大腦異常、小頭畸形、胼胝體發育不全、軟骨發育不全症、肺部病變等。所以若孕婦在第一孕期風險評估屬於低風險群,仍建議於懷孕第20〜24週進行高層次超音波檢查。

 

3.早產風險評估
「千金難買早知道」!特別是對早產而言,如果可以及早掌握狀況而能預防,就有機會避免寶寶未足月即提早來到人世。早產的發生看似突然,事實上卻有跡可循,在適當時機掌握蛛絲馬跡,將可有效預防早產的發生。約有2%的早產會在34週之前發生,是造成新生兒死亡與不良預後最主要的原因,透過早產風險評估,可篩檢出早產的高風險族群,接受追蹤與長效型黃體素治療,甚至接受子宮頸縫合手術,可有效減少早產的發生機率。

 

 

認識傳統的、仍是主流的唐氏症篩檢方法

第一孕期唐氏症篩檢

建議檢查時間:
懷孕11〜13週。建議跟此時期的抽血檢查一起做。

 

檢查目的:
從胎兒頸部透明帶是否偏厚,以及鼻樑骨發育是否有缺損、發育不良等情況,再加上孕婦血清的PAPP-A、β-hCG(乙型人類絨毛性腺激素)來區別孕婦是否為唐氏症的高危險群。

 

重要性與優點:

(1)不具侵入性,還可以看超音波,檢視胎兒有無外型重大的畸形。

(2)檢出率可達約82〜87%!

(3)不只可篩檢出唐氏症(第21對三染色體異常),還可篩檢出第18對染色體異常(第18對三染色體,即愛德華氏症Edward’s syndrome,大多胎死腹中)、第13對染色體異常(巴陶氏症,Patau syndrome)。

 

建議實施對象:
不論孕婦是否滿34歲,均建議檢查。

 

考量:
胎兒頸後透明帶厚度的測量需要一定的訓練和經驗,些微的誤差容易導致結果偏差相當大。而且結果為高危險性的孕婦,會比第二孕期母血唐氏症高危險群的孕婦增加擔心的時間。

 

費用:
約2000〜3000元(依各醫院而定)。

 

 

第二孕期母血唐氏症篩檢

建議檢查時間:
懷孕16〜20週。

 

檢查目的:
抽母體血液,進行實驗室檢驗,再配合孕婦年齡、懷孕週數,來計算出胎兒罹患唐氏症的風險。

 

重要性與優點:
(1)過去在第二孕期(懷孕16〜20週)進行母血唐氏症篩檢,是二指標篩檢(測血清中甲型胎兒蛋白AFP及β-hCG),檢出率約50%;近年來推行的四指標篩檢(測血清胎兒蛋白AFP、β-hCG、游離雌三醇uE3、抑制素A Inhibin A),再配合孕婦年齡、懷孕週數及體重,來計算出胎兒罹患唐氏症的風險,檢出率可達約83%以上。

(2)只需抽血即可檢查,簡單,風險低。

(3)能預測胎兒罹患唐氏症、愛德華氏症、神經管缺損的機率。

 

建議實施對象:
不論孕婦是否滿34歲,均建議檢查。

 

意義:
若母血篩檢值正常(小於1/270),只意味胎兒得唐氏症機率在低危險範圍內,並不表示胎兒絕對沒有唐氏症。

 

考量:
測量有點晚。但若高風險可立刻進行羊膜穿刺確認,免除等待的時間,造成孕婦憂慮。

 

費用:
二指標約800〜1000元、四指標約2200〜2400元(依各醫院而定)。

 

 

最新的「非侵入式」唐氏症篩檢方法
徐振傑醫師表示,健保雖然提供了部分產檢,然而隨著醫學進步與科學日新月異,也逐漸發展出更多元的自費項目,為了避免因為誤解而錯失檢查的時機,認識這些自費項目也是重要課題。

唐氏症篩檢就是一個很好的例子,最新的唐氏症檢測是「非侵入性胎兒游離DNA檢查」(Non-Invasive Fetal Trisomy test,NIFTY),是由香港學者Dennis Lo教授所發現,在孕婦的血漿內可以分離出胎兒的小片段游離DNA,再利用最新次世代定序技術NGS進行高通量測序,並將測序結果進行生物資訊分析,就可以篩檢出胎兒是否罹患唐氏症,準確率高達99.5%以上!

這項檢測技術的臨床應用成果已經在許多國際知名文獻發表與證實。美國婦產科醫學會母胎兒醫學委員會在2012年12月期刊上,刊登專文證實「非侵入性胎兒游離DNA檢查」(NIFTY)的臨床價值與準確性,並且建議醫師們應將此檢測告知孕婦,讓孕婦了解及有所選擇;今年3月婦產科醫學會年會上,周產期醫學會蔡明松理事長也提出同樣的建議。

徐振傑醫師並指出,NIFTY最原始的構想是在懷孕初期(懷孕滿10週)就抽血,取代所有的唐氏症篩檢,若95%都正常了,後面的檢查就不用做了!但其實NIFTY還是無法取代其他篩檢方法,因為NIFTY是主要是針對三染色體異常的篩檢,包括:第13對三染色體(巴陶氏症Patau syndrome)、第18對三染色體(愛德華氏症Edward’s syndrome)、第21對三染色體(唐氏症),篩檢率達95〜99.5%,至於其他染色體的問題則篩檢率較低。所以NIFTY無法取代羊膜穿刺,因為羊膜穿刺不只能檢查三染色體異常,還可以檢查更多項目!

因此NIFTY的可行性沒問題,但只能當做替代性檢查,在孕婦面臨需要做羊膜穿刺卻很害怕時,多了一個可選擇的替代方案。目前NIFTY可在各家醫院診所抽血,再送件去特定單位檢驗。然而NIFTY的費用太高(在台灣收費是台幣24000元),除非降低收費,否則無法全面篩選。

但也不需要因此而都做羊膜穿刺,因為羊膜穿刺仍有大約千分之2的流產風險,如果在做之前和之後好好休息即可,不必太擔心。同時,篩檢只是呈現風險度,是機率問題,而不能就此說孩子正不正常。

 

 

量身訂做「客製化產檢」
徐振傑醫師強調,本文是介紹給讀者懷孕早期篩檢新趨勢與檢查項目,而並非建議孕婦都要去做。所以這些自費產檢是「有沒有需要」的問題,而「沒有好或不好」,僅是提供這些選項,而不需要全面都做!但醫師有告知的義務,孕婦也有選擇的權利,每位孕婦的狀況不同,每項檢測也都有其優點及限制性,建議準媽咪們與產檢醫師討論,選擇最適合自己的檢測,也就是所謂的量身訂做、客製化產檢,在這醫病關係緊張的時代,對雙方都有利。

 

早知道、早預防、早治療!
新科技讓人們有更多的選擇,滿足人類想要「早知道」的問題,早期發現、早期預防、早期治療,是每位準父母都了解的道理,沒有人希望自己的胎兒有問題,但不是不檢查、不知道就不會發生!有問題儘早知道,可以做最適當的選擇。

 

專業醫師的建議
徐振傑醫師要提醒準父母們,自費的早期篩檢是一個選項、是醫療照護,而不是產品,而且一定要醫師親自做!當地醫院有提供這些檢查項目、有醫師可以操作,才有辦法做到;但假如醫院無法提供這些檢查,或沒有醫師可以操作,那麼想做的孕婦就得專程去可以執行的醫院做檢查。此外,最新的NIFTY,大多數的醫院診所只能做到抽血採樣,再送到特定的檢驗單位做檢測,孕媽咪應該知道!

懷孕是一場美麗的冒險,也是一段享受的過程,雖然有許多不同的產前檢查,但是沒有一項檢查能百分之百地保證胎兒絕對是健康的,為了優生的下一代,準父母們一定要提早開始進行篩檢!

 

徐振傑
學歷:中國醫藥大學醫學系畢
經歷:中華民國周產期醫學會理事長中華民國周產期醫學會秘書長亞太周產期聯盟秘書長
現任:台北長庚醫院婦產科系副主任長庚大學長庚醫學院副教授教育部部定副教授

 

*更多內容請參考:【嬰兒與母親】2013年06月號。http://www.mababy.com/

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諮詢/台北長庚醫院婦產科系副主任 徐振傑
攝影/張鎮宇
協助拍攝/感謝徐振傑醫師&慧智臨床基因醫學實驗室協助拍攝