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懷孕生產出意外,保險會理賠嗎?一次看懂3大保單規定!

很多人都以為懷孕生產只要發生問題,保險都會理賠,但保險並不是什麼事故都能賠!不同險種有各自的規定,請領條件也不一樣。我們請保險達人針對日額醫療險、婦嬰險、實支實付醫療險三大主流保單說明懷孕生產的理賠條件,孕媽咪趕快來看!
懷孕生產出意外,保險會理賠嗎?一次看懂3大保單規定!

 

「出血加上頻繁宮縮,掛急診住院安胎,目前看來很有可能在醫院住到生,不曉得能不能申請保險理賠?」

孕期可能會發生安胎、早產、流產、催生...等各式各樣的突發狀況,這些狀況可以申請保險理賠嗎?

買保險SmartBeb駐站作者王軍硯表示,不同類型保單的約定項目不同,請領條件也不一樣。以日額醫療險、婦嬰險、實支實付醫療險這三種常見保單來說,要申請理賠金必須符合以下規定:

三大保單VS.理賠條件

日額醫療險

孕產理賠項目:某些懷孕衍生的疾病、非自願性剖腹產

不少人都以為醫療險可以理賠所有懷孕生產事故,但其實醫療險可以理賠的事故只有「懷孕衍生的疾病」,如子宮外孕、葡萄胎、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常手術、醫療行為必要之流產手術,以及「非自願性剖腹產」,其他包括安胎、催生、早產、一般流產、自願性剖腹產都不在醫療險的理賠範圍內。如果發生上述情況想申請保險給付,唯一的途徑是透過理賠專員申請「融通理賠」。如果對方認為事故情況模擬兩可、願意幫忙申請,即可拿到保險金。

Tips1.  然早產不在醫療險的理賠範圍內,但如果早產原因是「罹患醫療險認定的懷孕衍生疾病」,如胎盤早期剝離、子癇前症等,即可申請理賠。

Tips2.融通理賠是根據理賠員的主觀意識判定,無法確定一定會賠,想「闖關」得先有失敗的心理準備。

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日額醫療險認定的非自願性剖腹產

產程遲滯、胎兒窘迫、胎頭骨盆不對稱、胎位不正、多胞胎、子宮頸未全開且臍帶脫落、兩次(含)以上的死產或分娩相關疾病,如前置胎盤、子癇前症及子癇症、胎盤早期剝離、早期破水超過24小時合併感染現象、母體心肺疾病(如嚴重心律不整、嚴重肺氣腫)等。

 

賠償金怎麼算?怎麼申請理賠?

只要懷孕生產過程發生符合理賠條件的事故,即可用診斷證明書申請一筆定額賠償金。某些事故如「產程遲滯」,除了診斷證明書還要提供病歷記錄並說明事故開始與結束的時間,申請前記得和負責的業務員確認需要提供的文件。

婦嬰險

孕產理賠項目:懷孕生產所有自願、非自願的醫療行為

婦嬰險的理賠條件不像醫療險這麼嚴,只要懷孕生產過程出現醫療行為,無論是自願或非自願都可以申請理賠,新生兒疾病也在理賠範圍。所以如果寶寶有先天疾病或缺陷(如發育遲緩),也可以申請理賠。

賠償金怎麼算?怎麼申請理賠?

婦嬰險的理賠金和醫療險一樣採一次性定額給付,申請時同樣要提供診斷證明。

實支實付醫療險

孕產理賠項目:懷孕生產自費項目,如病房費、手術費、醫療雜費... 

實支實付險的理賠項目包含病房費、手術費及醫療雜費,懷孕生產所有需要自費的醫療項目,如防沾黏貼片、止痛針都可以申請理賠,但自費產檢不在理賠範圍內。

賠償金怎麼算?怎麼申請理賠?

實支實付險的賠償金有最高限額。以醫療雜費來說,假設當初買的保額是20萬,只能在這個範圍內申請理賠。申請時採實報實銷,也就是「花多少、賠多少」;須提供診斷證明及收據,視情況提供病歷記錄。

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規劃保單 可用實支實付搭配日額醫療險

王軍硯表示,以這3種保單來看,如果目的是降低生產開銷,婦嬰險是不錯的選擇。不過婦嬰險的保費較貴,且保單內容側重在新生兒先天疾病,一般會建議以「實支實付醫療險」為主、「日額醫療險」為輔來規劃保單。倘若擔心懷孕生產過程會有生命危險,也可以在保單中納入小額壽險。

Tips.日額醫療險不理賠醫療雜費,如果只有保醫療險,對減輕生產開銷來說效益有限。

單實支實付險 保額可設定5~10萬

目前市面上的實支實付醫療險分為「單實支實付險」和「雙實支實付險」。若購買單實支實付險,保額可以設定在510萬。若購買雙實支實付險,可以根據自身需求選擇附加項目再決定保額。

Tips.雙實支實付險指的是同時買兩家保險公司的實支實付險,購買時須支付兩筆保費,但申請理賠時也可以獲得兩筆賠償金。

備孕期怎麼規劃保險?

雖然懷孕生產有其風險,但因為產檢和生產費用健保都有給付,一般不會對經濟造成太大負擔,懷孕前只要根據現有保單加強補足就可以了。建議準媽咪可以先查一下生產醫院的各類自費項目(如病房費、手術費、醫療雜費...)、確認非自願性剖腹產的費用,根據這些支出規劃加保項目與保額。

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常見問題快問快答 

Q:懷孕生產發生事故,意外險可理賠?

保險對意外的認定是「外來」、「突發」、「非疾病」。換句話說,要申請意外險理賠,必須是「意外事故本身造成的傷害」,譬如跌倒、車禍。懷孕生產屬於「可預期的事件」,其衍生的事故意外險無法理賠。

Q:非自願性剖腹產的醫療耗材,醫療險可理賠?

醫療險只理賠防沾黏貼片、抗菌棉花、止痛針等「治療用」的醫療耗材,其他美容用、輔助用的醫療耗材如束腹帶、除疤凝膠等一概不理賠。要申請非治療性醫療耗材理賠,唯一的途徑是透過保險業務員用融通理賠的方式申請,但這要看理賠人員是否願意受理,不是每家保險公司都可以理賠。

Q:非自願性剖腹產入住月子中心,醫療險可理賠?

有些人認為月子中心屬於產後復原的一部分,這筆開銷應該也可以申請賠償金,但事實上,坐月子並非「非自願性剖腹產的衍生狀況」,不在保險理賠的範圍內。

 

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諮詢/買保險SmartBeb駐站作者王軍硯

採訪撰文/戴筠

照片/本刊資料庫(※人物與文章主題無關,照片為情境示意圖)