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口齒不清VS.舌繫帶異常

長久以來,舌繫帶是否會影響說話、該不該剪的問題,斷斷續續的出現在新手爸比媽咪的困惑之中。老一輩的觀念很重視嬰幼兒的舌繫帶長短,常常要求醫師特別詳細檢查、或希望直接幫寶寶剪舌繫帶,就是害怕以後會影響講話。
本篇以專業醫師和治療師多年的臨床經驗,釐清舌繫帶和講話之間的關係,還有基本相關的問題與處理原則。
口齒不清VS.舌繫帶異常

打破傳統迷思,建立正確觀念

Part1臭乳呆、大舌頭,「舌繫帶異常」在搗蛋?
兒童構音異常即是一般所謂的「臭乳呆(台語)」,不見得處理舌繫帶的問題就可以修正孩子口齒不清的症狀;但是,若舌繫帶有過長或過短的情形,的確會讓baby有構音異常的症狀。倘若孩子沒有口齒不清和舌繫帶太緊、太鬆的情況,亞東紀念醫院復健科語言治療師余斐如建議家長觀察,是否為孩子口腔動作的協調性以及辨識語音的靈敏度不佳造成的影響。
 
一般而言,幼兒在34歲後,其口語表達能力可以達到日常對話的程度,也可以用比較完整的句子來表達;若此時仍有發音不清楚的現象,才會需要帶孩子去作構音的矯正。換句話說,4歲前的幼兒有發音不清楚的問題,很可能是因為語言純熟度不夠,經過一段時間以後,語言發展愈來愈成熟,構音的問題會自行修正。
 
舌繫帶的功用
舌繫帶(Lingual Frenulum)是舌頭下面與口腔底部間黏合的一片薄膜,它有甚麼功用呢?台大小兒外科賴鴻緒醫師表示,如同青蛙那種可以快速彈出的舌頭,捕捉昆蟲時都可以快速而準確;就是靠舌繫帶發揮了穩定舌頭運動方向的功能。同理,人的舌繫帶也有穩定舌頭運動的功能,只是不像青蛙必須靠它來捕蟲那麼重要。
 
雖然舌繫帶對於人的功用並非很重要,但過緊或過厚的舌繫帶都會限制舌頭的運動,並造成baby的吸吮困難、無法舔嘴唇或是某些發音的困難等;其中,發音問題因為影響孩子的溝通,是爸比媽咪最關心的現象。而舌繫帶太緊主要影響需要捲舌或彈舌的發音,例如:捲舌音「師、知、日」和彈舌音「達、它」等。
 
不正常2情況
舌繫帶過短到什麼程度,才算不正常並會影響發音呢?古早諺語中有一句「短舌筋」泛指舌繫帶過短的情況,只是這並沒有輕重之別。賴鴻緒醫師解釋,舌繫帶不正常的情況在學理上大致分為2種:
1.薄卻稍短的舌繫帶:即一般臨床所稱的「舌繫帶過短」(Tongue tie)。當舌頭運動受到限制後,就會影響發音和出現問題。
2.緊又厚的舌繫帶:此種舌頭幾乎完全被黏固於口腔底部,稱「舌下黏連」Ankyloglossus inferior)。當baby有這種舌頭的情形時,就完全無法捲舌或伸舌,勢必影響發音問題。
 
舌繫帶引起的問題
舌繫帶引起的問題,其實古早前就有學者注意到;賴鴻緒醫師認為,舌繫帶的看法其實相當分歧;在定義上也並沒有一套大家公認的標準,可以界定什麼樣的舌繫帶叫做太短,或良好的指標來評估其嚴重度。
 
目前統一認為舌尖若因舌繫帶的牽扯,無法伸出超越下門牙,則可認定為舌繫帶縮短症;所以baby還沒長牙之前,無法判定舌繫帶是否過短。值得一提的是,在大人身上並不常看到過短的舌繫帶,所以隨著年齡長大,過短的舌繫帶會自動拉長。
 
影響層面
賴鴻緒醫師從門診中觀察,一般4~5歲尚未發展完整語言的小孩,會被爸比媽咪帶來求診,認為是舌繫帶過短的問題。但隨著牙齒和年齡的發育,後來則會發現,其實舌繫帶會漸漸拉長,或其實只是牙齒和舌頭發育等問題。
 
若真有舌繫帶過短的問題,baby在餵食母乳時會有困難、語言發音會異常、沒辦法舔嘴唇和冰淇淋。不過,除了生活上的困難外,爸比媽咪最關心的還是語言問題;有人認為舌繫帶太短會影響孩子說話的音準或說話,尤其是某些易混淆的子音(如ㄓㄔ)。
 
謹慎評估再處理
余斐如治療師認為,語言發展異常的小孩多半不是因為舌繫帶過短造成;治療時會先檢查聽力是否有缺損,若聽力正常的話,那是否只是矯正語言發音問題即可。其實,有些舌繫帶很短的成人也可說出標準的國語,所以究竟該不該「處理」舌繫帶來矯正孩子的發音問題,仍需要較長時間的評估。
 
過短舌繫帶,影響說話品質
其實不會有太大的影響,余斐如治療師解釋,講話的功能不受舌繫帶影響,而是與腦、聽覺、模仿、訓練、學習、環境和聲帶結構等有相關。因此若為了小孩說話的表達能力而剪舌繫帶,爸比媽咪會失望的發現孩子並沒有比較會講話。
 
假如舌繫帶真的過短、導致拉扯太緊,就確實會影響說話的「品質」;因舌繫帶會限制舌頭的活動範圍,尤其是向上翻捲、發捲舌音時都無法完整,這時就會有老一輩的稱之為「臭乳呆」或「大舌頭」。
 
不過說話的清晰度,除了必須舌繫帶保持靈活自如外,舌頭肌肉較為厚實且神經控制協調機能很好等條件也是不可缺乏;如此條件皆正常的小孩,才可以發出正確清楚的語音,不會有含混不清的情形。
 
為何baby不會說話
賴鴻緒醫師認為,當大腦的調控中樞協調有問題、聽覺有障礙時,小孩自然沒有辦法發展正常的語言;因為沒有足夠的聲音刺激,可以模仿的標準對象等。
 
除了先天性器官功能的障礙外,家裡沒有可以互動的對象、太少讓孩子有接觸影音訊息、鮮少踏出家門接觸新事物等,都會影響語言的發展。賴鴻緒醫師建議家長,對於器官發展正常、發音結構正常的孩子,還是必須多給予同伴的接觸刺激、適量的觀看和聆聽影音節目,和孩子常常對話等,都是很好的協助和培養。
 
Part2.治療舌繫帶問題
要治療舌繫帶問題,首先必須瞭解孩子的舌繫韌帶是否發生問題了呢?爸比媽咪可以自行檢查寶貝的舌繫帶,若真有異常那就必須就醫診治。
 
賴鴻緒醫師表示,簡易的觀察方式:可先以食物或奶嘴來引誘寶寶,看舌頭能不能伸出下門牙或下嘴唇;而較大的幼兒,可以直接把舌頭抬起來抵到上門牙,看是否可抵的徹底。
 
觀察4方法
賴鴻緒醫師還提出以下方式,最常用來評估孩子舌繫韌帶是否正常:
1.舌頭是否可以舉起來碰到上顎?
2.舌頭可不可以做側放運動,就是將舌頭往左右旁邊伸,伸縮是否正常?
3.有無辦法把整個舌頭攤平?
4.有無辦法做捲舌運動?
 
舌繫帶標準長度
賴鴻緒醫師表示,除了日常的觀察方式,還可依據舌頭往前伸的動作,評估出舌頭是否靈活的輕重程度。若孩子並無舌頭過短的問題,或是沒有以下的長度,那麼舌繫帶的發育還算正常。
1.輕微舌繫韌帶過短:指寶寶舌頭所能伸出來的長度在1216mm
2.中等舌繫韌帶過短:指寶寶舌頭伸出的長度在811mm
3.重度舌繫韌帶過短:指寶寶只能伸出37mm
4.完全舌繫帶沾黏:寶寶舌頭所能向前伸的長度在3mm下。
 
3評估,看「該不該剪舌繫帶」
很多爸比媽咪還是會困擾,寶寶如果舌繫帶有問題,究竟需不需動手術來解決呢?賴鴻緒醫師表示,在考慮幫寶寶手術前,最好還是先評估一下再做決定;若有導致下列的嚴重問題,再與醫師詳細討論。
 
評估1.哺乳困難
媽咪在哺餵母乳時發生困難,若為了baby的健康成長和吸吮方便,即可考慮進行評估。因為舌繫韌帶太短的baby,在學習喝母奶時的吸吮、吞嚥動作都沒辦法確實做到,甚至難以接觸媽咪乳頭的部位。
 
有時因為吸吮問題導致媽咪本身的乳頭酸痛或龜裂,讓寶寶有偏食情形;而常常餵食不足的情況下,baby也容易偏瘦或有營養不良的問題。若是經由手術來剪開舌繫帶後,哺乳餵食的情況就會改善;但是否真有其必要,或是否可以透過它種哺餵方式,爸比媽咪都可以進一步討論。
 
評估2.影響語言發展
雖然前面有敘述並非語言有障礙的孩子,都與舌繫帶有關;但舌繫帶有問題,的確也造成寶寶說話不標準。余斐如治療師在語言障礙的治療門診案例中發現,大多孩子其實非舌繫帶問題;而透過牙齒發育、舌頭本身大小、舌頭感覺及運動功能等治療也能補償舌頭較短的限制,會經由訓練後即可說出標準的構音。
 
只是,舌繫帶嚴重過短的孩子,遇上中英文必須的捲舌音和齒間音,還是會出現問題,可能發音不準或說不出來。余斐如治療師建議爸比媽咪,孩子要到3歲仍有構音障礙時,再來考慮是否有手術的必要。
 
評估3.牙齒問題
有些家長會擔心,孩子過短的舌繫帶會影響牙周組織,或是因為舌韌帶的拉扯問題,而影響到齒裂的健康與下顎前牙的排列。賴鴻熙醫師認為,若是舌繫韌帶造成清潔上的困難,或造成舌側和唇側牙齦的裂縫和萎縮,就可以考慮請專業醫師評估與處理,看是否應進行手術治療。
 
舌繫帶手術
正常孩子的發育成長,其大腦語言中樞發展及學習方式因人而異,學習的進度也往往不一樣;女生的語言發展多半快於男生,而大多數兒童在5歲左右才有較完整的構音能力。
 
所以,過早要求孩子的字正腔圓、學習注音符號或音標,其實都是操之過急,而且還可能因此造成孩子的心理壓力與學習障礙。余斐如治療師則表示,現代父母怕孩子輸在起跑點,都會雙語、多語的同時教學,這樣也會造成孩子語言學習的挫折,即便擁有再好的語言天份也可能因此被扼殺。
 
舌繫帶斷離術
手術會建議孩子應滿5歲以上,仍有兒童語言障礙,就可進行手術評估。賴鴻熙醫師表示,舌繫韌帶區域會有許多神經分布,在進行手術前需要先局部的麻醉;但假若孩子的年齡過小,局部麻醉仍有恐懼、害怕的可能,那麼就會考慮全身麻醉。
 
手術可以由簡單的外科組織切除、縫合,利用電刀或是雷射的方式均可。但是手術的適切性都值得家長與小兒牙科、口腔外科或小兒外科等專業醫師進行評估、討論後再決定。儘量減少孩子痛苦與恐懼的考慮下,做出最安全與適合的手術建議或簡單的定期追蹤,不一定需要立刻做臨床處理。
 
Part3.何謂口齒不清?
「口齒不清」在臨床上稱為「機能性構音異常」,一般人常說的「臭乳呆」;所謂「構音」是指空氣由肺部出來,通過聲帶振動後再經過唇、舌、牙齒、上顎、咽喉等部位的修正、摩擦或阻斷而發出的語音。
 
余斐如語言治療師表示,倘若在構音過程的方法、位置、速度、強度或是動作的協調出了問題,就會使語音改變,造成「構音異常」即所謂的「口齒不清」。
 
構音異常是最常見的兒童語言問題,幾乎佔所有語言問題的一半以上;但「機能性構音異常」的原因,至今仍不明確,可能與孩子的口腔動作協調性較差,或是語音聽辨力、口腔靈敏度不好有關。
 
4種常見的構音異常類型
余斐如治療師表示,有4種類型的構音異常最為常見;其中又以替代音最為常見,其次為省略音。而每個孩子的錯誤類型不同,有時4種類型都會混合出現。
 
替代音
利用別的語音來代替應發的音。例如「ㄅ」代替「ㄆ」,則「伯伯吃蘋果」就成「婆婆吃八果」;此外,還有以「ㄍ、ㄎ」代替「ㄉ、ㄊ」的構音問題,像是兔子說成「褲子」、大象說成「尬象」。
 
省略音
 
會將字首的音略而不發。例如:「糖果」說成「昂我」,「車車好好玩」變成「ㄜㄜ凹凹昂」。其實說完的話,就有點類似發音不完全造成的。
 
歪曲音
將語音扭曲發出。例如「玩玩」變成「歪歪」。
 
附加音
在正常發音中加上不必要的音,而導致奇怪的發生。例如「書本」變成「蘇本」,「不想要」說成「不娘料」。
 
構音異常與說話
余斐如治療師表示,以前很多老人家會帶小孩來門診,開口就是要剪舌繫帶;因為在傳統的觀念裡,當兒童有口齒不清現象時,只需剪一剪舌繫帶,構音異常現象自然會好轉。但,這其實是不正確的觀念。
 
雖然舌繫帶過緊(舌頭伸長程度無法超過嘴唇、舌頭伸出時成W形)的確可能影響口語清晰度,但是也可以透過語言治療來改善,並非要剪掉舌繫帶不可。
 
開始學說話
一般baby約在78個月大之後,會開始出現「ㄇㄚ、ㄇㄚ」或「ㄅㄚ、ㄅㄚ」的類似語詞出現;然而,在這些呀呀的學語前,baby一出生就開始學說話,從環境中聽取很多的聲音並模仿。
 
不過,要發出一個簡單的聲音,其間的學習工程是非常複雜;這過程包含了重複的聽聲音、看嘴形、感覺肢體動作等。還有,訊息要經由腦部多個神經系統中樞(聽覺、視覺、語言、感覺及運動)幾個月的統合整理後,才能發出如此的語言。因此,在發音的各種問題(發音現象好不好、音準如何等)中,最常見的原因是舌頭靈活度及口腔協調度。
 
 
賴鴻緒
現職:台大小兒外科醫師  
學歷:國立台灣大學醫學系畢、國立台灣大學醫學院臨床醫學研究所
經歷:台大醫學院外科教授、台大醫院小兒外科主任、台大醫院教學部主任
 
 
余斐如
現職:亞東紀念醫院復健科語言治療師
學歷:美國德州女子大學兒童發展學系碩士
經歷:台北市早期療育發展評估中心兒童語言治療師
 

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採訪撰文/陳韻如
諮詢/台大小兒外科醫師  賴鴻緒
亞東紀念醫院復健科語言治療師 余斐如